【 개인정보 제공 동의서 및 제 3자에 대한 개인정보 제공 동의서】

□ 제공기관 : 전문기관 (자살예방센터, wee센터, 정신건강증진센터, 청소년상담복지센터 등)

□ 제공목적 : 심층적이고 특별한 주의가 필요한 학생들에게 맞춤형 상담, 치료 지원

□ 제공항목 : 학교명, 학년, 반, 성명, 나이, 성별, 진단결과, 보호자의 성명 및 연락처

□ 개인정보 제 3자 제공 동의 : 전문기관의 상담사에게 정보가 제공될 수 있음.

□ 보유기간 : 상담, 치료 서비스 종료 시까지

□ 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부에 따른 불이익은 없음.

(해당 괄호에 O표)                       동의함 (　　　　　　),   동의하지 않음(     )

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【 보호자 동의서】

본인은              학생의 보호자로서

전문기관의 심층평가와 상담서비스 동의함 (        ), 동의하지 않음(       )

안산wee센터	□
안산시청소년상담복지센터	□
정신건강증진센터	□
안산시자살예방센터	□
※ 센터에서는 아래와 같은 서비스를 제공하고 있습니다. 1. 사례관리 - 심층평가 결과 학생들이 가지고 있는 정서·행동문제를 고려하여 상담, 프로그램 등 개별화된 서비스 제공 - 보호자 교육 및 상담 2. 치료 연계 및 진료(검사 및 치료)비 지원 - 임상적 치료를 필요로 하는 학생들은 병의원 등 전문기관으로 연계 - 저소득층 학생이 임상적 치료를 필요로 하는 경우 예산 범위 내에서 검사비 등 지원 (기관에 따라 상이할 수 있음)

20     년    월    일

보호자                 (인)

학교        학년     반

학생과의 관계