정신건강증진사업에 관한 개인정보 수집·이용·제공 동의서
「개인정보 보호법」제6조(다른 법률과의 관계)·제15조(개인정보의 수집·이용)·제22조(동의를 받는 방법), 「공공기록물 관리에 관한 법률」제27조(기록물의 폐기)·제27조의2(기록물평가심의회)·제27조의3(기록물의 폐기 금지), 「정신건강복지법」제4조(국가와 지방자치단체의 책무)동법시행령 제39조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)에 따라 본 센터에서 수집·이용하는 개인정보 및 제3자 제공에 대하여 안내드리오니 자세히 읽은 후 동의하여 주시기 바랍니다.
⑴개인정보의 수집·이용·제공 목적	① 정신건강증진사업 등록회원의 다양한 욕구에 맞는 사례관리 서비스를 제공 ② 정신건강 관련 서비스의 홍보 및 제공 ③ 정신건강증진사업 운영에 필요한 정책정보 및 통계정보의 생산·분석, 제공과 정신건강정책 지원을 위한 조사·연구에 활용
⑵개인정보를 제공 받는 자	① 정신건강증진사업을 수행하는 광역·기초 정신건강복지센터, 중독관리통합지원센터 ② 자살예방사업을 수행하는 자살예방센터 ③ 「사회복지사업법」에 따른 사회법인·단체·시설 ④ 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」에 따른 보장기관 ⑤ 보건복지부(실적 통계 관리, 정책 지원을 위한 조사·연구에 한정) ※ 정신건강복지법제4조(국가와 지방자치단체의 책무)에 의해 동의없이 제3자에게 제공할 수 있다. ⑥ 병무청(병무청에서 의뢰한 대상자 한정)
⑶수집·이용·제공하는 정보항목 (필수)	개인정보	성명, 연락처(자택, 핸드폰), 주소, 나이, 성별
	고유식별정보	주민등록번호, 외국인등록번호
	민감정보	① 정신질환 진단명, ② 주거형태, ③ 가족형태, ④ 결혼여부, ④ 학력, ⑤ 정신장애등급, ⑥ 의료보장등급
⑷수집·이용·제공하는 정보항목 (선택)	민감정보(선택)	① 병력정보, ② 치료정보, ③ 재활정보, ④ 종교
⑸보유 및 이용기간	① 정신건강사례관리 퇴록일로부터 10년 ② 다만, 제①항에도 불구하고 법령에 의하여 보관의 필요성이 있는 경우 해당 법령에 의해 보유할 수 있음
< 14세 미만인 아동의 개인정보 처리에 관한 사항 > ① 정신건강증진사업은 14세 미만인 아동의 개인정보 수집 시 해당 아동의 법정대리인으로부터 동의를 받습니다. ② 정신건강증진사업은 법정대리인 동의를 받기 위하여 법정대리인의 성명, 아동과의 관계와 같이 최소한의 정보를 요구할 수 있으며, 법정대리인이 직접 그 내용을 동의서에 작성하고 동의하여야 합니다.
⑹법정대리인 (필요시)	성명			본인과의 관계
신청인□ 법정대리인□은 ⑴의 ② 정신건강 서비스의 홍보 및 제공 목적에 동의합니다. □ 예 □ 아니오 신청인□ 법정대리인□은 ⑵의 ⑥ 제3자(병무청)제공에 동의합니다. □ 예 □ 아니오 신청인□ 법정대리인□ 은 ⑷의 민감정보(선택)을 수집·이용·제공하는데 동의합니다. □ 예 □ 아니오 ※ 귀하는 정신건강 서비스의 홍보 및 제공 목적과 개인정보(민감정보(선택))의 수집·이용·제공에 대한 동의를 거부 할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하시지 않을 경우 정신건강 사례관리 서비스가 제한될 수 있습니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 법정대리인(필요시) : (서명 또는 인)

안산시자살예방센터장 귀하