개인정보 수집·이용, 제공 동의서

「개인정보 보호법」 제6조(다른 법률과의 관계)·제15조(개인정보의 수집·이용)·제22조(동의를 받는 방법), 「공공기록물 관리에 관한 법률」 제27조(기록물의 폐기)·제27조의2(기록물평가심의회)·제27조의3(기록물의 폐기 금지)에 따라 본 센터에서 처리하는 개인정보 및 제3자 제공에 대하여 안내 드리오니 자세히 읽은 후 동의하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집․이용에 관한 동의

■ 개인정보의 수집·이용 목적

○ 회원에게 맞는 정신건강 사례관리 서비스를 제공하기 위함

※ 서비스의 홍보 및 제공을 위하여 정보주체에게 연락할 수 있습니다.

■ 수집하려는 개인정보의 항목

○ 필수항목

- 진단명, 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 연락처(자택 또는 휴대폰), 나이, 상별, 주거형태, 가족형태, 주소, 결혼여부, 종교, 학력, 의뢰경로, 의료보장유형, 장애정도

■ 개인정보의 보유 및 이용 기간

○ 정신건강 사례관리 서비스 종료일로부터 10년

※ 다만, 보유 및 이용기간이 완료된 경우에도 다른 법령 등에 의하여 보관의 필요성이 있는 경우에 보유할 수 있음

※ 귀하는 개인정보의 수집․이용에 대한 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하시지 않을 경우는 정신건강 사례관리 서비스 제공이 제한됩니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?    □ 예   □ 아니오

※ 주민등록번호, 고유식별정보, 민감정보(건강정보)는 『정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률』 시행령 제39조에 따라 수집됩니다.

2. 개인정보 제3자 제공에 관한 동의(필수)

■ 개인정보를 제공받는 자

○ 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제2조에 따른 보장 기관(국가기관, 지방자치단체) 및 제51조 제1항에 따라 보장기관의   장으로부터 권한 또는 업무의 일부를 위임받은 소속기관은 개인정보보호법 제15조제1항제2호(법률 규정 또는 법령 상 의무 준수), 제3호(공공기관 소관업무 수행) 및 제5호(급박한 생명·신체·재산상 이익)에 따라 개인정보를 수집한 목적 범위 내에서 동의없이 제3자에게 제공할 수 있다.

○ 『사회복지사업법』 제2조에 따른 사회법인·단체·시설

■ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

○ 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제3조에 따른 정신건강증진사업 등에 대상자별 서비스 제공 계획수립, 변경 및 실시하기 위함

■ 제공하는 개인정보의 항목

○ 개인정보

- 인적정보 : 성명, 성별, 연락처(자택 또는 휴대폰), 주소, 주거형태, 가족형태, 학력, 종교, 결혼여부

- 기타정보 : 의뢰경로, 진단명, 의료보장유형, 장애정도

○ 고유식별정보 : 주민등록번호, 외국인등록번호

○ 민감정보

- 병력정보 : 발달력, 병력, 자살시도력, 가족력, 장애여부

- 치료정보 : 진단력, 치료력, 치료약물, 신체질환, 입원력, 중독문제, 중독문제 중단경험

- 임상정보 : 정신건강상태평가(외관, 태도, 행동, 언어, 기분, 정서, 사고, 인지, 판단력, 통찰력)

- 재활 및 기타정보 : 정신보건서비스 이용경험, 직업력, 종교

■ 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간

○ 정신건강 사례관리 서비스 종료일로부터 10년

※ 다만, 보유 및 이용기간이 완료된 경우에도 다른 법령 등에 의하여 보관의 필요성이 있는 경우에 보유할 수 있음

※ 귀하는 개인정보의 수집․이용에 대한 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 하시지 않을 경우는 정신건강 사례관리 서비스 제공이 중지될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?             □ 예   □ 아니오

3. 개인정보 및 민감정보의 임상 연구 활용 및 발표에 관한 동의

■ 개인정보 및 민감정보를 활용 및 발표하는 자

○ 『자살예방 및 생명존중문화 조성을 위한 법률』 제13조 자살예방센터의 설치에 따라 설치된 기관

■ 개인정보 및 민감정보의 개인정보 이용 목적

○ 『자살예방 및 생명존중문화 조성을 위한 법률』 제12조 자살통계 분석 및 정보관리체계 구축에 근거하여, 자살고위험군‧자살시도자의 자살시도 예방 및 재시도 방지를 위한 연구를 진행하기 위함

■ 제공하는 개인정보 및 민감정보의 항목

○ 개인정보

- 인적정보 : 이름, 성별, 생년월일, 국적, 전화번호, 주소, 주거지, 학력, 종교, 결혼여부

- 기타정보 : 의뢰경로, 진단명, 의료보장유형, 장애여부

○ 고유식별정보 : 주민등록번호, 외국인등록번호

○ 민감정보

- 병력정보 : 발달력, 병력, 자살시도력, 가족력, 장애여부

- 치료정보 : 진단력, 치료력, 치료약물, 신체질환, 입원력, 중독문제, 중독문제 중단경험

- 임상정보 : 정신건강상태평가(외관, 태도, 행동, 언어, 기분, 정서, 사고, 인지, 판단력, 통찰력)

- 재활 및 기타정보 : 정신보건서비스 이용경험, 직업력, 종교

■ 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간

○ 정신건강 사례관리 서비스 종료일로부터 10년

※ 다만, 보유 및 이용기간이 완료된 경우에도 다른 법령 등에 의하여 보관의 필요성이 있는 경우에 보유할 수 있음

※ 귀하는 개인정보의 수집․이용에 대한 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하시지 않을 경우는 정신건강 사례관리 서비스 제공이 중지될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까?             □ 예   □ 아니오

※ 정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?      □ 예   □ 아니오

☞ 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하십니까?          □ 예   □ 아니오

년      월      일

본인                            성명                    (서명 또는 인)

법정대리인 본인과의 관계        성명                    (서명 또는 인)

20   년      월      일

신청인 :                (서명 또는 인)

법정대리인(필요시) :                (서명 또는 인)

안산시자살예방센터장 귀하